医保控费升级 冲击比“限抗令”还猛

《全国医院医疗保险服务规范》(下称《规范》)于近日发布，全面宣告从医院层面抓起的医保精细化管理全面拉开。与此同时，卫宁软件先是在重庆分公司重点加强位于川渝地区的医疗、社保业务的拉伸布局力度，随后拿下山西省医保中心省级医保控费平台建设合同，以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务拉开。

医保控费升级 冲击比“限抗令”还猛?

在全国医保基金日益趋紧的大背景下，医保控费是近年来广受瞩目的热门话题，而新形势下的控费要求在不断收紧和提高。以各大企业多年来在全国各大医院HIS系统数据库为基础的控费平台，必将为今后的医保控费带来更精细化的管理能力，从而大幅增加医保基金管理者的监管和控制水平;政府控费平台及医保支付制度改革形势，同样倒逼医院端改变态度，主动进行医保控费。毫无疑问，医院主动控费给医药产业带来的影响必将更具冲击力。

精细化推进 人社部医疗保险司司长姚宏此前在深圳召开的有关会议上指出，医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现，大规模、粗放式的扩面已无空间，基金收入增幅大幅下降，但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。

从对各方的采访情况来看，用信息化手段进行医保控费普遍被认为是未来的大趋势。近几年，我国医保管理实施总额预付制度，全国各地都在探索按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革，起到了一定的控费成效。

“但这些方式仍然显得相对简单粗放。”中国医院协会副秘书长庄一强认为，当前控费出现了一些弊端，比如推诿病人、提前让病人出院等现象。随着医保基金使用效率要求的提升，医保控费的精细化和制度化需求也在不断提升。

此前的2012年，人社部就提出两年内在所有统筹地区范围内开展总额控制工作;2014年11月，人社部再次要求在2015年内基本完成省内就医结算建设。分析指出，省级医保控费平台的建设，是省内就医结算方式完善的前提。因此，2015年将成为省级医保控费平台密集落地之年。

中信建投指出，通过建设信息化系统进行控费，能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而在最大程度上确保费用支出的合理性。另外，医保经办机构由于人力有限，不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核，通过信息化控费是未来的必然趋势，而信息化系统建设正是国内医保控费的真实市场所在。

上述卫宁软件公告也指出，其与山西省医保中心合作的医疗保险费用监控分析系统的作用，就是要充分挖掘临床知识库潜能，对过度医疗行为及违规骗保行为予以监控，达到降低山西省医保基金不合理支出的目的，同时加快山西全省异地就医结算的推进。

目前，各地医院正在快速推进医保控费系统建设。资料显示，江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用;万达信息承建的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”即将上线，此前宁波市医保控费系统已上线，浙江省阳光医保智能审核系统也已中标;海虹控股PBM业务已经在全国数十个省市医保局运营;东华软件董事长薛向东也对外称，该公司研发的医院端控费系统已经在医院落地，正在大力推广。

医院变主动 除了医保基金管理部门在提升经办能力，过去迫于医保管理部门的要求而控费的医院，也快速地转变态度，主动进行医保控费，上述《规范》的下发就是最好的体现。

该《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度，要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络;应设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政管理部门平行、独立的医疗保险管理部门。

中国医院协会有关专家指出，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。医保制度走向成熟，必须首先完善医院自身的医保管理体系和制度规范，将各项工作纳入医院的规范化管理之中。

《规范》也强调，对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。在医院的医疗管理制度中，要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

“目前来看，医院系统和各地医保部门控费系统全面上线的进程不会特别快，按照规划，未来医保报销将以医保支付价的形式开展，医院控费意愿的动力已经充足，那么对医院用药的影响力度或将是前所未有的。”有武汉国资药企负责人向记者表示，过去的控费虽然对用药结构和用药量有一定的抑制，但由于医院各科室及医生的出发点并没有改变，所以控费的冲击力是依据控费指标控制的。

“如果医院乃至医生均有意识地进行费用控制，那么医院用药结构将真正出现大地震，对各类产品的影响或许会比限抗政策对抗菌药的冲击来得更加激烈，尤其是糖尿病、高血压等慢病用药领域。这个冲击的进程会随着医院控费规则的建设而缓慢推进，但对企业产品结构调整或产品研发而言，时间是极其紧迫的。”该负责人如是说。