有些省份搞不定省内异地就医直接结算问题的原因!

有些省份搞不定省内异地就医直接结算问题的原因!

对于医保异地结算问题，很多人都搞不清为什么不直接搞定省内异地就医结算?为什么跨省支付这么难?其实这里主要涉及三个方面的问题，医保管理问题，医保信息化不畅，户籍改革和居住证制度改革问题。

新闻背景：

2014年12月25日，人力资源社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(下文简称“《指导意见》”)，要求2015年基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算，2016年全面实现跨省“异地安置退休人员”住院医疗费用直接结算。

举例：

在讲这个高深的问题之前，我先举一枚栗子。几个月前，老妈因视网膜问题在太原市做了一次手术，大概花了1万多。老妈长期居住在太原，但社保是在老家县城交的，因为县城和太原市的医保结算没有打通，所以只能先自己垫付，然后拿着一堆单据回县城报销。最后各种周折之后，老妈看病只报销了60%。

和许多老人一样，老妈属于典型的“异地安置退休人员”，长期随子女居住在另一个城市，普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响很大。

尽管很多地方已经有省内、跨省异地报销的政策，但患者不能直接报销，另一方面报销有一定限制，或者指定几家医院，或者按照级别适当抬高自付比例、减少报销比例。患者使用起医保基金来非常不方便。

这里必须转题科普一下，为什么患者异地就医的报销比例不一样。按照国家医改分级诊疗的思路，各地通过设置不同的医保报销比例，希望把90%的病人引导到县医院就诊。合理的分级诊疗，也避免了患者全部涌向大城市就医的问题。按这个思路，如果没有医生的转诊单，患者到其他城市更高级别的医院看病，报销比例就会少一些。拿浙江义乌市(县级市)来说，当地城镇职工医保退休人员住院费用可报95%。假设一个退休老人看病，如果没有转院手续去市外异地就医，他有两次机会，第一次机会需要自付20%，第二次机会患者需要自付30%，自付之外的费用按照前述所说的比例报销。超过这两次机会，患者就需要全部自付医疗费用。如果患者有转院手续，患者自己要付10%，余下的才能按照前述例常比例报销，算下来总共自付比例是15%。这样，患者异地就医要比一般患者费用至少高出10%。

这样的后果是，如果不能异地就医直接结算，患者就两头不讨好，无论就医还是报销都不方便。想象一下，假如患者特别是退休老人不能在居住地实时结算，他必须按照结算日期跑回到参保地结算。假如这些老人没有居住证，他在居住地的自付比例会比平常高出至少10%，甚至是全额自付。要想报销额度高一些，他只能从居住地跑回参保地去看病。

实现省内不同城市之间、跨省之间的医保就医直接结算，实际上解决了患者使用医保基金不方便的问题。

敏而好学的你一定会问，异地就医直接结算方面，全国其他地方做得怎么样?答案是，目前在全国34个省级行政区中，有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算(请注意“基本”两个字)，但跨省直接结算还没有普遍推开，只有个别省份点对点在进行。在这22个省份中，患者在省内不同城市不同级别医院就医，可以直接刷医保卡支付自费部分，不用先垫付再报销。

那么问题来了，为什么有些省份搞不定省内异地就医直接结算?为什么跨省支付这么难?这里主要涉及以下三个方面的问题：

1、医保管理问题。

对于实现省内直接结算来说，最大的障碍是连市级就医直接结算还没有做到，而市级层面最大的障碍是医保统筹的问题。

这里的统筹是指管理问题，包括预算、支出、就医统一管理等等，而不仅仅是医保筹资的问题。《指导意见》也明确提出，市级统筹首先做到基本医疗保险基金预算和筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，逐步提升基本医疗保险服务便利性。

市级医保统筹管理困难，和过去不统一的医保属地管理有关系。过去，医保基金池以县为单位管理，也有以市为单位管理的。资金池分散，而且筹资待遇、支付标准、就医管理都不一样。再加上三大医保还属于不同部门管理，上述提到的市级统筹要求并没有实现。

没有市级统一的就医直接结算平台，省级层面的也就无法进一步实现了。而对于实现跨省直接结算来说，首先需要一个成熟的省级医保异地结算平台，假如这个目标达不到，国家统一的就医结算平台也就没法建立了。

2、医保信息化不畅。

从大方向来说，《指导意见》鼓励在省级层面把“社会保险业务信息管理系统”集中起来，建立比较完善的中央、省级异地就医费用的结算平台。

对省内就医直接结算来说，上面提到的医保管理问题，直接导致了医保的信息管理系统不统一。假如管理问题能够得到解决，最大的技术问题在于医保的信息接口还没有打通。地方信息接口不统一，操作流程不一，还涉及数据标准和信息传输规则以及《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用，数据传输与协调需要强大的技术支持。对于地方来说，改造这些技术也需要时间和银子。

一旦省内就医直接结算平台形成，国家级异地就医结算平台就可以把各个省级平台联系起来，跨省异地就医直接结算也就不难了。但必须强调的是，在接口、操作流程、数据传输标准、保险分类代码方面，省级与国家层面的就医结算平台也需要一致，这样才能实现跨省数据传输。实现这一目标，不仅仅是技术问题了，更需要从国家层面统一推进。

3、户籍改革和居住证制度改革。

根据《指导意见》，跨省异地安置退休人员需要取得异地的居住证，才能提出结算申请，由居住地经办机构登记备案后，住院医疗费用才可以在居住地实行直接结算。

但这两项改革刚刚开始，已有居住证制度的地区如北京，居住证办理门槛非常高，必须由工作单位签发，手续麻烦，整个审批下来至少需要7、8个月。另外一些地方需要无户籍者提供购房证明，这些都无形中提高了异地就医结算人群的门槛。