腹腔镜术后，往腹腔内注入氧气置换体内的二氧化碳，可起到缓解肌肉酸痛的作用，但尚未见过将这一原理用于抢救气道梗阻患者。近日，一位年仅21岁的患者因肿瘤压迫发生气道梗阻，医生采用了多种办法均无效，最后尝试用硬膜外穿刺针人工氧气气腹法终于获得成功。
淋巴瘤压迫气道
活检后患者突发呼吸困难
患者男，21岁，因呼吸及吞咽费力1月，发现右颈部包块半月余入院。3天前外院查胸片及CT，考虑淋巴瘤。查体发现右颈部及锁骨上窝可触及多枚大小不等的包块，包块表面无红肿，包块融合成片，边界欠清，较大者约3.2cm×2.5cm，质韧活动度差。
患者颈部CT见较长范围气管不同程度狭窄，颈部包块压迫气管，呼吸困难症状明显，故于局麻下行颈部包块活检术。术中生命体征平稳，术毕手术室等待术中冰冻病理报告时，患者突发吸气性呼吸困难，大汗淋漓，强迫体位，端坐呼吸，呼吸浅快，症状逐渐加重，三凹征明显，SPO296%，P由80次/min骤升至120~130次/min。床边胸片排除气胸，增大氧流量5L/min后患者呼吸困难进行性加重，听诊可闻及明显喉鸣音，双肺听诊呼吸音轻，SPO2很快降至90%左右，考虑存在气管痉挛可能，予氢化可的松、氨茶碱静滴。
经积极抢救后患者呼吸困难仍加重，急行气管插管，呼吸机治疗。半小时后患者带管情况下再次出现SPO2下降，气道压增高。纤支镜探查见气管严重狭窄，气管导管压闭严重，改为加强型气管导管，通气状况仍进行性恶化，机控无法正常通气，改手控通气无效。此时患者SPO2逐渐降低至测不出。
尝试腹腔穿刺
建立人工氧气气腹
在危急时刻，我想到曾经有杂志介绍腹腔镜术后充入氧气置换二氧化碳，何不向腹腔充入氧气给全身供氧?此时容不得犹豫，常规消毒后紧急以硬膜外穿刺针于患者反麦氏点行腹腔穿刺术，通过湿化瓶医用纯氧建立氧气人工气腹。10余秒后患者SPO2可以监测到数值，30秒左右患者SPO2升至80%以上，再经过10余秒后SPO2稳定在90%以上。
考虑硬膜外穿刺针存在损伤肠壁可能并容易脱出，故改行中心静脉导管腹腔留置(见右图)。于颈前沿皮纹及手术原切口切开减压，再次调整气管导管深度，通气明显改善。
转入ICU后患者SPO2再次出现下降，予腹腔氧气少量补充并改半卧位。随着患者颈部充血水肿消退，呼吸机逐渐正常通气。术后第1天再行纤支镜检查见气道通畅，气管及气管导管无明显受压，气管黏膜轻度充血水肿。同日肿瘤内科会诊后根据病理科“淋巴瘤”诊断进行化疗，化疗敏感，颈部淋巴结进行性缩小，于术后第五天中午顺利拔除气管导管。患者现已出院。
灵感来自文献
尚有诸多疑题待解
急性上呼吸道梗阻导致呼吸困难危及生命，首要任务是解除梗阻。该患者梗阻最根本的原因是颈部及纵隔淋巴结肿大压迫气道，颈部静脉及淋巴回流障碍导致症状进一步加重。在当时情况下直接解除梗阻不可能实现，快速建立有效人工气道，保证呼吸道通畅是解决问题的唯一方法。随着颈部张力增加，气道外压力增大，气管插管甚至右肺通气亦不能有效改善通气，患者氧饱和度逐渐低至测不出长达5分钟以上，本科室无ECMO(体外膜肺氧合)等急救设备及经验，病人死亡几乎无可避免。
早在2001年，一篇文献报道了腹腔镜胆囊切除术后，通过建立氧气气腹将残余二氧化碳置换，试图减轻术毕肌肉酸痛等并发症的临床试验。这从一定意义上反映了氧气气腹的可行性和安全性。
因情况危急，本例抢救采用的是持续正压氧气气腹，氧合稳定后压力维持的方法，忽略了气腹压力监测和不同压力的尝试。压力与氧合氧供关系将是本方法在未来临床急救可行性的研究方向之一。
本例采用建立氧气人工气腹的方法，通过人体半透膜，包括腹膜和大网膜进行氧气弥散，可以简单理解为体内膜肺氧合技术。利用腹膜和大网膜丰富的毛细血管氧合，为后续救治提供了充裕的时间。对于不具备体外循环条件的基层医院可能是一项具有划时代意义的创举。但是本次救治的可重复性尚不明确，有待于动物试验和必要的临床救治摸索。
这里需要提醒大家的是，氧气人工气腹作为一项极端救治措施，只能在其他方法救治无效、患者生命危在旦夕的情况下尝试使用。
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