去年12月11日，我市医保中心监控系统响起警报：一家社区卫生服务中心对超过14岁的学生使用肺力咳合剂(限儿童用药)，系统检索显示：违规，扣除医保基金多支付的每瓶18.3元钱。
“新生儿期是指从胎儿娩出至出生后足28天，婴儿期是指从出生到1周岁，幼儿期是指1~3岁，儿童期是指6~14岁。限儿童这条规则，是对儿童的诊治均按时间进行划分。肺力咳合剂属于儿童用药，却用在了超过14岁的学生身上，显然不符合规定。”该中心工作人员向记者介绍。
从去年7月开始，围绕实时监控“定点医疗机构中非基本医保目录、超限定疗程、限儿童、限定医院类型级别报销、超限定频次、限就医方式”等6方面违规行为的基本医疗保险医疗服务监控系统、医疗保险阳光智能审核系统审核规则在我市初步建立，这是我市推进国家基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市建设的重要成果，相当于在全市100余家定点医疗机构都安装了“电子眼”，对医疗服务行为进行全程、实时、智能、精确的监控，防止过度医疗行为，杜绝基金浪费。
目前，我市国家基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市建设实施成效已初步显现。通过充分发挥医保“电子眼”功能，半年已减少基金浪费近900万元。
监管压力催生医保智能监控建设
“我市实现全民医保后，在医保惠及越来越多群众的同时，也对医保基金的监管带来了压力。改变粗放式管理模式，实现精细化、智能化管理是医保部门义不容辞的责任。”市社会医疗保险中心有关负责人介绍。
为推进医疗保险的精细化管理，及时发现医疗服务违规行为，加大对违规行为尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全，维护参保人员和参保单位及医疗服务机构的利益，我市于2013年经过积极争取，被人社部确定为基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市，开始启动医保监控工作。当时全国共确定了45个城市，我省有2家，但目前我省真正开展工作并取得成效的仅我市一家。
编织医保规则 智能监控医疗行为
针对出现频率较多的违规医疗行为，我市医保部门在审核系统中设定了“非基本医保目录、超限定疗程、限儿童、限定医院类型级别报销、超限定频次、限就医方式”等6项规则。“这些审核规则编织了一套严密的‘监管网’，使违规用药、过度诊疗行为无所遁形。”据市社会医疗保险中心有关负责人介绍，“医生每开具一份诊疗单、药方单都会及时得到告知：是否通过市医保中心的审核，这已成为市直各定点医院医生们天天面对的事情。”
目前，我市市直单位已有参保人员近50万人，定点医疗机构120多家，监管难度很大。医保覆盖面扩大后，提高监管能力的首要问题是应对当前过度医疗行为。
“强化医保对医疗服务的监控作用，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为。”该负责人表示，已在我市实施的基本医疗保险医疗服务监控系统和医疗保险阳光智能审核系统，加强了对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。“只要在系统中输入定点医院的名称、时间范围，该院的医疗服务行为就会‘曝光’。比如使用非基本医保目录用药、儿童住院却出现成人用药、应该特定在三级医院的用药一级医院使用等这些情况都会被筛查出来。”
去年，市医保中心运用智能审核系统的6条规则，分别对我市某三甲医院7月、8月两个月份的医疗服务行为进行审核，结果显示：该医院职工医保7月份问题就诊数645次、违规明细数7986条、涉嫌违规金额24万元。“经该医院智能系统自动反馈和市医保中心审核监控，该院负责人认识到了问题的严重性，加快完善院内软件建设，，责令科室进行整改。
“只要医院通过电脑系统向医保中心上传相关治疗信息，电脑系统就会根据设置的审核规则进行审核，对违规的行为进行报警提示，医生每天的诊疗行为都要面对电脑系统的智能审核，如果经过初审、复审、终审等环节最终判定属于违规行为，所涉及的违规费用就会扣除。”据该负责人介绍，这是我市推进基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市建设的一项重要成果，等于为我市医保管理安装了“电子眼”，防止过度医疗行为，杜绝基金浪费。
监控系统实时审核每一份处方
原来，医保审核医疗处方时，一般的方式是人工事后审核，并按一定比例将问题放大后并扣除违规费用。“抽样审核虽然提高了工作效率，但也存在一些弊端。”该负责人表示，如要消除弊端，就需要对所有处方进行审核，改变粗放式管理模式。
“我们现在能利用监控系统对每一份处方进行实时审核。”市医保中心负责人表示，我市的医保智能审核系统，能对海量报销单据按照设定规则进行智能化逐单审核，能够快速便捷地识别和自动智能审核，节约了大量人力和物力。
智能监控实现三方共赢
据介绍，我市安装使用基本医疗保险医疗服务监控系统和医疗保险阳光智能审核系统后，充分发挥医保“电子眼”的监控功能，我市已初步实现对医疗服务行为的全程、实时、智能、精确监控，这样不仅使医保管理实现了精细化、智能化，有效杜绝了基金浪费，防止医生的过度医疗行为，减轻医院管理的压力，而且缓解了群众“看病贵”问题，取得了医院、医保部门、病人三方共赢的良好效果。
通过监控系统半年多的监控和逐步规范，目前，定点医疗机构的违规行为、涉嫌违规金额、违规次数均大幅度下降。截至目前，我市已审核出涉嫌违规费用近900万元，有效杜绝了基金的不合理支出，保障了基金安全。
“医疗保险阳光智能审核系统运行后，医生自我控制费用的意识明显增强，对审核系统反馈的问题都能及时主动整改，医疗行为进一步规范，医生好管理多了。”市第二人民医院医保办负责人说。另外，就诊的患者明显感到：医生开的自费药少了，检查的项目也少多了。“而这些钱，将真正用在参保患者身上。”市医保中心相关负责人说。
据悉，下一步，我市将对医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统进行改造升级，争取将工伤保险、生育保险、离休干部医疗保障全部纳入监控范围，进一步提高精细化管理水平，实现医疗保险事业可持续发展。
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